Bảo hiểm xã hội tỉnh: Tăng cường quản lý tốt quỹ khám chữa bệnh

Ngành Bảo hiểm xã hội (BHXH) tỉnh vừa tổ chức hội nghị tổng kết công tác khám chữa bệnh (KCB) năm 2018. Qua hội nghị, đã phản ánh tích cực công tác quản lý thu, chi quỹ bảo hiểm y tế (BHYT) và không ngừng nâng cao chất lượng khám chữa bệnh (KCB).

Chụp X-quang cho bệnh nhân sử dụng thẻ BHYT ở Bệnh viện Đa khoa Bạc Liêu.

CÒN NHIỀU BẤT CẬP

Theo thống kê của BHXH tỉnh, tính đến cuối năm 2018 toàn tỉnh có 746.696/897.411 người tham gia BHYT, độ bao phủ BHYT đạt 83,21%, (nếu tính số lao động trong tỉnh đi ngoài tỉnh có thẻ BHYT là 21.392 người thì độ bao phủ lên đến 85,53%), tăng 0,06% người so với cùng kỳ.

Năm qua, cùng với việc tập trung làm tốt công tác vận động phát triển đối tượng tham gia BHYT, ngành BHXH tỉnh còn ký hợp đồng KCB bằng thẻ BHYT với 13/13 cơ sở KCB công lập và tư nhân. Năm 2018, ngành BHXH tỉnh đã tiến hành thanh toán chi phí KCB bằng thẻ BHYT cho 2.771.800 lượt người, tăng 213.107 lượt, tăng 8,3% so với năm 2017, với số tiền 774.743 triệu đồng (bao gồm số chi đa tuyến đến ngoại tỉnh, chưa tính đa tuyến đi ngoại tỉnh).

Tuy nhiên, cùng với việc nâng cao chất lượng KCB, kịp thời chi trả cho các đối tượng được thụ hưởng, công tác KCB trong năm qua vẫn còn tồn tại nhiều khó khăn, bất cập. Nhìn chung, các cơ sở KCB bằng thẻ BHYT chưa thật sự quan tâm đến việc thực hiện dự toán chi KCB, một số cơ sở KCB sử dụng quỹ BHYT chưa tiết kiệm trong việc lựa chọn, cung ứng thuốc, dịch vụ kỹ thuật (DVKT); chưa xây dựng kế hoạch cụ thể kiểm soát chi và chưa thật sự nêu cao tinh thần trách nhiệm trong việc quản lý chi phí KCB bằng thẻ BHYT.

Bên cạnh đó, một số cơ sở KCB chưa xây dựng kế hoạch kiểm soát chi KCB bằng thẻ BHYT, còn thờ ơ trong việc phối hợp với cơ quan BHXH quản lý quỹ KCB sao cho hiệu quả dẫn đến việc cung ứng, chỉ định thuốc không tiết kiệm, sử dụng DVKT rộng rãi làm gia tăng chi phí KCB, vượt dự toán. Hay số lượng thuốc cấp ở lần khám trước chưa sử dụng hết đã tiếp tục cấp cho lần khám tiếp theo gây lãng phí.

Thêm vào đó, các cơ sở KCB chưa thực hiện nghiêm việc rà soát các chỉ định thuốc, DVKT, vật tư y tế hợp lý, đảm bảo chất lượng điều trị, chỉ định bệnh nhân vào nội trú còn rộng rãi, có những trường hợp chưa đến mức phải vào viện, kéo dài ngày điều trị nội trú. Một số cơ sở KCB chưa thật sự quan tâm đến dự toán chi KCB đã được UBND tỉnh giao, tăng chỉ định bệnh nhân vào điều trị nội trú, kéo dài ngày nằm viện, chỉ định xét nghiệm, chẩn đoán hình ảnh quá mức cần thiết..., nhất là một số cơ sở KCB chỉ định sử dụng thuốc thành phẩm, chế phẩm quá nhiều.

Ngoài ra, đội ngũ cán bộ làm công tác giám định còn mỏng, chưa nhạy bén, chưa theo sát với thực tế diễn ra tại các cơ sở KCB. Trong khi đó, chưa phân tích, đánh giá, dự báo được tình hình, cho nên luôn bị động trong việc kiểm soát việc phát sinh chi phí chưa hợp lý tại các cơ sở KCB. Một số văn bản hướng dẫn, chỉ đạo của cấp trên chưa được kịp thời, hướng dẫn chưa cụ thể làm chậm tiến độ quyết toán chi phí KCB bằng thẻ BHYT…

Cấp thuốc cho bệnh nhân sử dụng thẻ BHYT ở Bệnh viện Đa khoa huyện Hồng Dân. Ảnh: Kim Trung

TĂNG CƯỜNG GIÁM ĐỊNH, KIỂM SOÁT

Theo BHXH tỉnh, để quản lý tốt quỹ KCB và chủ động phòng tránh việc lạm dụng, gây lãng phí quỹ KCB, năm 2019 ngành BHXH tỉnh sẽ tăng cường công tác giám định và kiểm soát quỹ KCB bằng thẻ BHYT theo đúng Quy trình giám định BHYT ban hành kèm theo Quyết định số 1456/QĐ-BHXH của Tổng Giám đốc BHXH Việt Nam. Theo đó, tập trung giám định, phân tích dữ liệu chi phí KCB bằng thẻ BHYT trên hệ thống thông tin giám định BHYT để đánh giá, kịp thời phát hiện những sai sót, bất cập về chi phí KCB bằng thẻ BHYT; xác định những chi phí gia tăng bất thường để giám định trực tiếp tại cơ sở KCB. Đồng thời, thường xuyên phối hợp với Sở Y tế, Công an tỉnh thực hiện kiểm tra định kỳ và đột xuất tại các cơ sở KCB, nhất là cơ sở KCB điều trị nội trú có tỷ lệ cao, đảm bảo quyền lợi cho đối tượng tham gia BHYT, phòng chống tình trạng lạm dụng, trục lợi, lãng phí quỹ KCB. Tiếp tục thực hiện giám định ngược, những bệnh nhân KCB có chi phí lớn. Phân tích dữ liệu trên hệ thống, so sánh cơ cấu chi phí với cùng kỳ của cơ sở KCB, so sánh với cơ sở KCB khác trên địa bàn..., nếu phát hiện bất thường sẽ tập trung kiểm tra, giám định những vấn đề bất thường đó, như tỷ lệ vào điều trị nội trú, tỷ lệ xét nghiệm, X-quang, phẫu thuật, thủ thuật tăng cao…

Bên cạnh đó, thực hiện đầy đủ trực tiếp trên hồ sơ bệnh án của từng cơ sở KCB; lập biên bản kết quả việc giám định chuyên đề do Trung tâm Giám định BHYT và Thanh toán đa tuyến khu vực phía Bắc, Trung tâm Giám định BHYT và Thanh toán đa tuyến khu vực phía Nam thông báo; Thường xuyên báo cáo với UBND tỉnh và thông báo với Sở Y tế, Sở Tài chính về tình hình thực hiện dự toán chi tại các cơ sở KCB BHYT, những cơ sở KCB nào để xảy ra tình trạng lạm dụng, lãng phí và bội chi quỹ KCB BHYT lớn. Kiến nghị, đề xuất những khó khăn, vướng mắc trong sử dụng thanh toán quỹ KCB BHYT tại địa phương. Hàng quý báo cáo tình hình sử dụng dự toán chi KCB với UBND tỉnh và đề xuất hướng xử lý những cơ sở KCB bằng thẻ BHYT vượt dự toán đã được chỉ ra nguyên nhân chủ quan nhưng vẫn không có giải pháp khắc phục hiệu quả; Hàng tháng thông báo tình hình thực hiện dự toán chi KCB BHYT đến các cơ sở KCB vượt dự toán, phân tích tình hình gia tăng chi phí KCB, chỉ ra các nguyên nhân chủ quan dẫn đến vượt dự toán yêu cầu cơ sở KCB BHYT, xây dựng các giải pháp sử dụng quỹ BHYT đúng mục đích, hiệu quả và thật sự tiết kiệm. Đề nghị cơ sở KCB tăng cường công tác cải cách thủ tục hành chính trong KCB để tạo thuận lợi cho người bệnh đến KCB, chuyển dữ liệu KCB đầy đủ, kịp thời theo quy định để cơ quan BHXH tổ chức giám định. Thực hiện khai thác thông tin dữ liệu thẻ và lịch sử KCB khi người bệnh đến KCB. Tiếp tục nâng cao chất lượng KCB, phục vụ tốt nhu cầu của người bệnh; thực hiện các giải pháp nhằm đảm bảo sử dụng nguồn kinh phí KCB BHYT trong năm 2019 đạt hiệu quả; Sở Y tế có văn bản chỉ đạo các cơ sở KCB thực hiện tốt công tác KCB BHYT đặc biệt trong việc chỉ định sử dụng thuốc, DVKT và bệnh nhân vào điều trị nội trú; thực hiện mua sắm, quản lý và sử dụng thuốc, vật tư y tế tiết kiệm và hiệu quả, tránh lãng phí không cần thiết, đồng thời có báo cáo đánh giá chất lượng điều trị hàng năm, để kịp thời chấn chỉnh và có hướng chỉ đạo cho những năm tiếp theo. Đặc biệt, phối hợp với Sở Y tế, Công an tỉnh tổ chức thanh tra, kiểm tra các cơ sở KCB BHYT, xử lý nghiêm các cơ sở KCB bằng thẻ BHYT có biểu hiện lạm dụng, trục lợi, lãng phí quỹ BHYT…

Song song đó, đẩy mạnh công tác truyền thông bằng nhiều hình thức cho nhiều đối tượng, nhiều tổ chức hội, đoàn thể theo hướng chuyên nghiệp, tập trung vào nhóm đối tượng là người tham gia BHYT theo hộ gia đình và người lao động làm việc trong các khu công nghiệp. Phát huy vai trò của các cơ quan truyền thông, báo chí... giúp doanh nghiệp và người dân hiểu rõ quyền và nghĩa vụ khi tham gia BHYT để họ đồng thuận và tự giác tham gia…

LÊ PHÚC