Cần quản lý và sử dụng đúng quỹ khám chữa bệnh

Đối với nhiều người, việc mua bảo hiểm y tế (BHYT) không chỉ đơn thuần là bảo vệ sức khỏe cho chính mình, mà còn thực hiện trách nhiệm với cộng đồng, chia sẻ gánh nặng tài chính với những người chẳng may mắc bệnh hiểm nghèo cần chi phí điều trị lớn. Tuy nhiên, bên cạnh đó, đáng buồn thay vẫn còn tình trạng một số người đã sử dụng thẻ BHYT để trục lợi. Hành vi này ảnh hưởng lớn đến sự bền vững của quỹ BHYT…

Sử dụng thẻ BHYT để trục lợi

Trong những năm gần đây, tình hình vượt quỹ khám chữa bệnh (KCB) BHYT trên địa bàn tỉnh không ngừng tăng cao. Ngoài nguyên nhân nhu cầu khám chữa bệnh (KCB) của người dân tăng, cơ chế, chính sách cho BHYT được cải thiện nâng lên thì còn có thực trạng tại một số cơ sở KCB, người dân đã lạm dụng thẻ BHYT để trục lợi.

Một trong những địa phương vượt quỹ KCB trong nhiều năm qua là TX. Giá Rai. Cụ thể như: năm 2017, quỹ KCB của TX. Giá Rai vượt quỹ 65 tỷ đồng; năm 2018, tạm tính số tiền vượt quỹ khoảng 14 tỷ đồng. Tổng chi phí KCB trên địa bàn TX. Giá Rai được thanh toán trong năm 2018 hơn 79,6 tỷ đồng.

Theo BHXH TX. Giá Rai, tồn tại bất cập trên bao gồm nhiều nguyên nhân. Một trong những nguyên nhân chính đó là bác sĩ trực tiếp khám và điều trị cho bệnh nhân chưa kiên quyết trong việc chỉ định các dịch vụ kỹ thuật, dẫn đến trường hợp bệnh nhân yêu cầu thực hiện các dịch vụ y tế không phù hợp với chẩn đoán, nhằm phục vụ nhu cầu kiểm tra sức khỏe. Bên cạnh đó, việc bác sĩ chỉ định quá nhiều thuốc trong cùng một đơn thuốc cho một đợt điều trị, như cho quá nhiều thuốc mang tính hỗ trợ không có tác dụng điều trị. Việc chỉ định sử dụng các dịch vụ lâm sàng (xét nghiệm, chẩn đoán hình ảnh…) quá rộng rãi, chưa sát với thực tế, nhu cầu của bệnh tật, từ đó gây ra lãng phí quỹ KCB bằng thẻ BHYT.

Cùng với đó, do chưa làm tốt công tác quản lý cũng như sử dụng không tốt việc kết hợp giữa Đông và Tây y trong quá trình điều trị, đã gây lãng phí quỹ KCB BHYT, vì dịch vụ kỹ thuật y học cổ truyền và một số loại thuốc đông dược có giá trị rất cao, nhưng tác dụng chậm, thời gian điều trị kéo dài. Đây cũng là một trong những nguyên nhân dẫn đến vượt quỹ KCB BHYT.

Bên cạnh đó, vẫn còn tình trạng người dân đến cơ sở khám bệnh, thế nhưng sau đó lại mang số thuốc được cấp phát bán cho người khác với giá rẻ. Đây là vấn đề rất cần sự hợp tác từ phía y, bác sĩ - những người trực tiếp khám và chỉ định thuốc cho bệnh nhân. Nếu trong quá trình khám, phát hiện người dân không có bệnh thì kiên quyết không kê toa phát thuốc, tránh tình trạng giả bệnh để trục lợi, gây lãng phí quỹ KCB bằng thẻ BHYT.

Ngoài ra, do khâu quản lý đầu vào chưa chặt chẽ nên một số cơ sở KCB vẫn còn tình trạng bệnh nhân mượn thẻ BHYT của người khác đến để KCB…

Nhân viên Bệnh viện Đa khoa Bạc Liêu xét nghiệm máu và cấp thuốc cho bệnh nhân sử dụng thẻ BHYT. Ảnh: L.D

Tăng cường quản lý

Theo BHXH các địa phương, để phát huy hiệu quả đầu tư và hạn chế tình trạng lạm dụng, gây lãng phí quỹ BHYT, cùng với đẩy mạnh công tác vận động, tuyên truyền nâng cao ý thức, trách nhiệm cho các cơ sở KCB và nhân dân thì cần tăng cường sự chỉ đạo của UBND cấp tỉnh và cấp huyện một cách thường xuyên, liên tục đối với ngành Y tế trong công tác KCB bằng thẻ BHYT, đặc biệt là chống lạm dụng để vượt quỹ BHYT. Chỉ đạo ngành Y tế và BHXH thường xuyên báo cáo hàng tháng, hàng quý về tình hình sử dụng quỹ BHYT để có giải pháp tháo gỡ kịp thời những khó khăn, vướng mắc.

Bên cạnh đó, đề xuất Bộ Y tế ban hành đầy đủ các quy định chẩn đoán, điều trị bệnh, phác đồ điều trị chuẩn, làm cơ sở để các cơ sở KCB thực hiện thống nhất trên toàn tỉnh. Đồng thời, cũng làm căn cứ để cơ quan BHXH giám định, đánh giá hợp lý của chỉ định điều trị tại các cơ sở KCB.

Tăng cường thanh tra, kiểm tra, đánh giá việc chỉ định điều trị và chất lượng điều trị tại các cơ sở KCB, kịp thời phát hiện và chấn chỉnh những cơ sở KCB có dấu hiệu lạm dụng quỹ BHYT. Sớm triển khai việc liên thông kết quả xét nghiệm, chẩn đoán hình ảnh giữa các cơ sở KCB, nhằm giảm chi phí và tiết kiệm quỹ KCB bằng thẻ BHYT. Chỉ đạo giám sát chặt chẽ việc chỉ định thuốc và dịch vụ cận lâm sàng của các bác sĩ làm nhiệm vụ khám và điều trị bệnh, đây là yếu tố rất quan trọng vì các bác sĩ trực tiếp khám và điều trị là những người trực tiếp sử dụng phần lớn quỹ KCB BHYT. Thường xuyên kiểm tra, nhắc nhở và khắc phục triệt để tình trạng nhân viên y tế tự ghi toa lấy thuốc, làm ảnh hưởng đến uy tín và ảnh hưởng đến quỹ BHYT.

Củng cố và tăng cường đội ngũ viên chức làm công tác giám định BHYT từ tỉnh đến huyện. Mỗi cơ sở KCB phải có ít nhất một giám định viên thường trực để kiểm tra, giám sát và giải quyết những vướng mắc xảy ra hàng ngày tại cơ sở KCB; giám sát, theo dõi tình hình sử dụng quỹ KCB bằng thẻ BHYT thường xuyên và liên tục, nhằm phát hiện sớm, kịp thời tình trạng vượt quỹ để các cơ sở kịp thời cân đối. Đồng thời, siết chặt đầu vào trong đấu thầu thuốc, vật tư y tế nhằm giảm thiểu các loại thuốc có hàm lượng lạ, giá cao bất hợp lý nhưng hiệu quả mang lại không cao, hoặc giá trúng thầu trong tỉnh lại cao hơn các tỉnh lân cận…

...............................................................................................................................................................................................................................

Nghị định 92/2011/NĐ-CP của Chính phủ quy định về xử phạt vi phạm hành chính trong lĩnh vực BHYT như sau:

Theo Nghị định, nếu cho người khác mượn thẻ BHYT, hoặc sử dụng thẻ BHYT của người khác để khám chữa bệnh, thì bị phạt tiền từ 500.000 đồng đến 2 triệu đồng, tạm giữ thẻ BHYT 30 ngày. Đồng thời, phải hoàn trả toàn bộ chi phí khám chữa bệnh đã được BHYT chi trả.

Hành vi lập hồ sơ bệnh án, kê đơn thuốc mà thực tế không có người bệnh (chưa đến mức truy cứu trách nhiệm hình sự) bị phạt tiền thấp nhất 500.000 đồng, cao nhất 24 triệu đồng.

Hành vi kê tăng số lượng, hoặc thêm loại thuốc, vật tư y tế, dịch vụ kỹ thuật và các chi phí khác, mà thực tế người bệnh không sử dụng sẽ bị phạt tiền từ thấp nhất 300.000 đồng, cao nhất 40 triệu đồng và buộc phải khắc phục hậu quả.

Hành vi cung ứng thuốc, hóa chất, vật tư y tế, dịch vụ kỹ thuật không đầy đủ trong khám, chữa bệnh BHYT mức phạt thấp nhất 300.000 đồng, cao nhất 40 triệu đồng.

Hành vi lạm dụng dịch vụ y tế trong khám chữa bệnh BHYT, mức phạt thấp nhất 300.000 đồng, cao nhất 40 triệu đồng… Ngoài ra, đối tượng vi phạm còn phải chịu các hình thức phạt bổ sung khác.

...............................................................................................................................................................................................................................

Ngọc Trung