Chi phí khám chữa bệnh BHYT vượt dự toán

(CMO) Toàn tỉnh có 23 cơ sở khám chữa bệnh (KCB) BHYT, 9 tháng năm 2018, có 12 cơ sở KCB BHYT vượt dự toán, chủ yếu là cơ sở KCB BHYT tuyến tỉnh và các cơ sở y tế ngoài công lập.

Phó giám đốc BHXH tỉnh Cà Mau Trịnh Trung Kiên cho biết, thời gian qua có một số bệnh nhân phản ánh với BHXH, bệnh viện chỉ định điều trị nội trú đối với một số bệnh nhân chưa thực sự cần thiết.

Từ ngày 19/9-24/10, BHXH tổ chức kiểm tra đột xuất tại Bệnh viện Đa khoa Cà Mau, Bệnh viện Sản - Nhi, Bệnh viện Y học cổ truyền, Phòng khám Đa khoa Hồng Đức, Phương Nam, Thành Lợi, Ngô Quyền, Quốc Tế, Minh Đức. Tại thời điểm kiểm tra, các buồng của bệnh viện hạng 2 đa số không lắp máy điều hoà hoặc có lắp nhưng không mở sử dụng cho người bệnh, một số khoa lâm sàng có giường hồi sức cấp cứu tại khoa nhưng giường không đúng theo tiêu chuẩn của Bộ Y tế (Quy định số 01/2008/QĐ-BYT ngày 21/1/2008).

Thực trạng tại các bệnh viện đã kiểm tra, phần lớn bệnh nhân có nằm ghép 2 người bệnh cùng giường, đặc biệt Khoa Mắt của Bệnh viện Đa khoa Cà Mau trong những ngày tổ chức phẫu thuật theo phương pháp Phaco có bệnh nhân nằm ghép 3 hoặc 4 bệnh nhân/giường, nhưng khi thanh toán không thấy thể hiện ghép 3, ghép 4 người/giường. Bệnh nhân đã ra viện chiều hôm trước nhưng trong hồ sơ bệnh án (HSBA) ghi ra viện 8 giờ 30 sáng hôm sau; Bác sĩ khám và ghi nhận trong HSBA bệnh đã ổn vào sáng thứ Sáu nhưng chỉ định trong HSBA sẽ ra viện vào 8 giờ 30 sáng thứ Hai tuần sau; Bệnh nhân xin về và có ghi cam kết trong HSBA về vào chiều thứ Sáu (vì bệnh đã ổn, chỉ dùng thuốc dạng uống, nếu ở lại phải chịu nằm ghép chung giường với người bệnh nặng hơn thêm 2 ngày) nhưng HSBA ghi nhận người bệnh ra viện vào 8 giờ 30 sáng thứ Hai. Do đó, quỹ BHYT phải chi trả thêm 1 ngày, 2 ngày giường (thứ Bảy và Chủ nhật), trong khi bệnh nhân không sử dụng giường bệnh, gây lãng phí quỹ BHYT và chi phí cùng chi trả của người bệnh.

Việc chỉ định liệu trình dịch vụ kỹ thuật (DVKT) chuyên khoa về vật lý trị liệu cho người bệnh: Qua kiểm tra cho thấy có nhiều phiếu thực hiện DVKT không có chữ ký xác nhận của người bệnh (không chứng minh người bệnh đã được thực hiện DVKT. Trong những ngày thường trực hoặc kiểm tra đột xuất tại một số cơ sở KCB BHYT ngoài công lập thì chi phí bình quân và lượt KCB BHYT giảm so với những ngày không có giám định viên thường trực.

Bệnh nhân khám và điều trị bệnh BHYT tại Bệnh viện Sản - Nhi Cà Mau.

Qua thực tế đầu năm đến nay cho thấy, tỷ lệ bệnh nhân được chỉ định điều trị nội trú và ngày giường bệnh bình quân còn cao so cả nước và khu vực, nhất là dịch vụ đẻ thường và phẫu thuật lấy thai lần 1 tại nhiều cơ sở y tế. Tỷ lệ này có xu hướng tăng từ khi áp dụng khung giá tối đa của Thông tư liên tịch số 37/2015 giữa Bộ Y tế và Bộ Tài chính, mặc dù Thông tư 15/2018 của Bộ Y tế cách tính bình quân ngày giường giảm so với Thông tư liên tịch số 37/2015 nhưng thực tế không giảm. Các DVKT như KCB nha khoa, điều trị bằng y học cổ truyền, thuốc đông y và các phương pháp phục hồi chức năng có chiều hướng gia tăng với chi phí lớn.

Tổng chi phí KCB BHYT tác động rất lớn từ phát sinh chi phí KCB BHYT của một số phòng khám đa khoa tư nhân, tổng chi phí và chi phí bình quân lượt KCB của cơ sở có giảm nhưng không đáng kể. Tuy nhiên, đơn vị vẫn còn chỉ định xét nghiệm, chẩn đoán hình ảnh quá mức cần thiết, chỉ định một DVKT nhiều lần đối với một bệnh nhân trong thời gian dài... 

Theo ông Trịnh Trung Kiên, những hạn chế, tồn tại, vướng mắc trên mặc dù BHXH đã phối hợp với Sở Y tế nhiều lần nhắc nhở, lập biên bản nhưng các cơ sở KCB chậm khắc phục. Có trường hợp giảm dịch vụ được cơ quan BHXH nhắc nhở nhưng lại tăng dịch vụ khác, gây khó khăn trong quá trình quản lý, kiểm soát, cân đối quỹ KCB BHYT trong tỉnh.

Để khắc phục những tồn tại, vướng mắc đã qua, ông Trịnh Trung Kiên cho biết, thời gian tới BHXH tỉnh sẽ phối hợp với Sở Y tế và các sở, ngành liên quan mời các cơ sở KCB BHYT vượt dự toán chi năm 2018 họp cam kết tăng cường các giải pháp kiểm soát chi của đơn vị. Đặc biệt là những cơ sở KCB BHYT có chỉ định DVKT cao bất thường, ngày điều trị bình quân cao hơn bình quân chung của cả nước, các cơ sở có người đi KCB nhiều lần, bất hợp lý.

Song song đó, BHXH sẽ thực hiện triệt để giám định chi phí KCB BHYT điện tử thông qua thống kê, phân tích dữ liệu trên hệ thống thông tin giám định điện tử, phần mềm giám sát của BHXH Việt Nam và phần mềm phân tích số liệu Navicat, Excel… nhằm kiểm tra phát hiện, xây dựng và tiến hành giám định theo chuyên đề. Ngoài ra, sẽ tăng cường công tác thanh tra, kiểm tra phòng chống hành vi gian lận, trục lợi quỹ BHYT tại các cơ sở KCB, nhất là các cơ sở y tế có số lượng bệnh nhân đông, chi phí cao và nguy cơ vượt dự toán chi lớn./.

Hồng Phượng