Giám sát khám chữa bệnh BHYT

(CMO) Do các cơ sở khám, chữa bệnh (KCB) trên địa bàn tỉnh Cà Mau được thực hiện giá dịch vụ KCB bao gồm cơ cấu chi phí tiền lương theo Thông tư liên tịch số 37/2015/TTLT-BYT-BTC của Bộ Y tế, Bộ Tài chính và điều chỉnh chính sách BHYT làm cho chi phí KCB BHYT gia tăng, mất cân đối quỹ. Tuyến y tế cơ sở chưa tạo được niềm tin đối với người bệnh BHYT nên số bệnh nhân KCB ngoài tỉnh tăng không kiểm soát được, dẫn đến nguy cơ vượt quỹ tăng cao.

Mặc dù công tác tiếp đón, quan tâm chăm sóc, chất lượng KCB BHYT từng bước được cải thiện, nâng cao, nhưng chưa thực sự tạo được niềm tin đối với người bệnh... Đây là nguyên nhân dẫn đến người bệnh đi KCB vượt tuyến, ngoài cơ sở đăng ký KCB ban đầu chiếm tỷ lệ lớn, gây mất cân đối quỹ KCB trong tỉnh và trong từng cơ sở KCB BHYT.

Một nguyên nhân khác là do cơ sở KCB chưa quan tâm đến việc theo dõi, quản lý và chấn chỉnh việc sử dụng quỹ KCB BHYT tiết kiệm, hiệu quả. Một số cơ sở KCB chỉ định sử dụng dịch vụ kỹ thuật quá mức cần thiết, mang tính chất tầm soát, thường quy không phù hợp với chẩn đoán bệnh và mức độ bệnh, kéo theo sử dụng máy móc, trang thiết bị vượt định mức; thống kê sai lệch số lượng sử dụng dịch vụ kỹ thuật, chuyển danh mục giá cao, tách dịch vụ, tách lượt KCB để thanh toán quỹ BHYT; sử dụng nhân lực chưa đảm bảo điều kiện pháp lý trong KCB; kéo dài ngày điều trị nội trú không cần thiết, nhất là thứ Bảy, Chủ nhật; chỉ định điều trị nội trú đối với một số trường hợp bệnh chưa thực sự cần thiết; sử dụng thuốc có hàm lượng, hình thức sử dụng ít cạnh tranh nhưng giá cao; sử dụng thuốc biệt dược quá mức quy định, lãng phí; sử dụng máy xã hội hoá, máy đặt, máy mượn không đúng quy định; thu tiền dịch vụ của bệnh nhân nhưng lại kê thanh toán quỹ BHYT; chưa tích cực phối hợp cùng cơ quan BHXH tuyên truyền, vận động nhân dân tham gia BHYT, nhất là việc phối hợp cấp thẻ BHYT cho trẻ em dưới 6 tuổi; bệnh nhân nằm điều dưỡng nhưng thanh toán KCB BHYT nội trú sai quy định của Luật BHYT...

Bình quân ngày điều trị nội trú đẻ thường ở tỉnh Cà Mau cao hơn bình quân chung toàn quốc, làm chi phí phát sinh, ảnh hưởng đến quyền lợi của bệnh nhân và quỹ BHYT.

Hiện nay, tình trạng KCB tập thể hay việc sử dụng thẻ BHYT đi KCB nhiều lần trong ngày hoặc khám tầm soát bệnh, mượn thẻ BHYT đi KCB còn diễn ra ở một số cơ sở KCB BHYT. 

Theo BHXH, do nhân lực làm công tác giám định KCB BHYT còn thiếu, trong khi khối lượng công việc phải quản lý, giám định chi phí KCB BHYT phát sinh tăng ngày càng nhiều; nên không đủ nhân lực, thời gian để giám định hồ sơ, chi phí KCB BHYT một cách toàn diện; thiếu nhân lực thường trực, kiểm tra thường xuyên, đột xuất tại cơ sở KCB BHYT và giám định trực tiếp tại địa bàn dân cư đối với một số trường hợp cần thiết. Do đó, đôi lúc chưa kịp thời phát hiện chi phí KCB BHYT bất thường, gia tăng đột biến tại cơ sở KCB và những sai sót trong thực hiện kế hoạch đấu thầu thuốc và vật tư y tế.

BHXH và Sở Y tế chưa phối hợp chặt chẽ để tổ chức thanh tra, kiểm tra công tác KCB và thanh toán chi phí KCB BHYT; công tác hướng dẫn, chỉ đạo nâng cao chất lượng KCB BHYT chậm đổi mới, nhất là y tế công lập; một số trường hợp còn chậm cấp chứng chỉ hành nghề, bổ sung phạm vi hoạt động cho đội ngũ y, bác sĩ để hoàn thiện điều kiện pháp lý trong KCB.

Nhằm nâng cao chất lượng KCB, đảm bảo sử dụng quỹ BHYT hiệu quả, không vượt dự toán chi KCB BHYT năm 2018, BHXH tỉnh liên tục ban hành nhiều văn bản chỉ đạo nhằm chấn chỉnh công tác KCB BHYT như tăng cường kiểm soát nhân viên y tế sử dụng thẻ BHYT đi khám bệnh với tỷ lệ và tần suất cao.

Đồng thời, rà soát và chấn chỉnh việc chỉ định thuốc trong thanh toán chi phí BHYT, mới đây nhất là kiểm soát chi phí thanh toán BHYT về ngày giường đẻ thường. Nguyên do là thông qua hoạt động giám sát và giám định chuyên đề trên hệ thống thông tin giám định BHYT, BHXH tỉnh Cà Mau phát hiện bình quân ngày điều trị nội trú đẻ thường của tỉnh Cà Mau là 5,7 ngày trong 5 tháng đầu năm 2018, cao hơn bình quân chung toàn quốc (4,3 ngày), là một trong những tỉnh có chỉ số cao nhất toàn quốc và xếp thứ 2 khu vực ĐBSCL. Trong đó có một số cơ sở KCB BHYT thanh toán chi phí cao hơn 6 ngày/đợt điều trị như Bệnh viện Đa khoa Năm Căn, Đầm Dơi, TP. Cà Mau và Cái Nước./.

Phúc Duy