Gỡ khó thanh toán BHYT cho các cơ sở khám chữa bệnh

Sửa đổi, bổ sung một số điều của Nghị định số 146/2018, Nghị định số 75/2023 đã bãi bỏ quy định về tổng mức thanh toán chi phí khám, chữa bệnh (KCB) bảo hiểm y tế (BHYT), thực hiện thanh toán chi phí KCB BHYT theo phương thức thanh toán theo giá dịch vụ. Quy định này được đánh giá có tính đột phá, tháo gỡ các vướng mắc về thanh toán chi phí KCB BHYT giữa cơ sở KCB và cơ quan bảo hiểm xã hội (BHXH). Qua đó, tạo thuận lợi cho công tác KCB BHYT, bảo đảm quyền lợi của người tham gia BHYT.

Theo Nghị định số 146/2018, từ năm 2019 đến nay, việc quyết toán chi phí KCB BHYT với các cơ sở y tế theo phương thức tổng mức thanh toán. Tổng mức thanh toán này được xác định dựa vào tổng chi phí KCB BHYT của năm trước liền kề để tạm ứng cho năm sau. Theo các bệnh viện trên địa bàn tỉnh, đây là điều bất hợp lý.

Bác sĩ CKII Nguyễn Quốc Khánh, Quyền Giám đốc Bệnh viện Y học cổ truyền - Phục hồi chức năng tỉnh Cà Mau, cho biết: "Thời gian qua, bệnh viện cũng như các cơ sở KCB khác trên toàn quốc, thực hiện Nghị định số 146/2018 bị vướng quy định về tổng mức thanh toán. Tổng mức thanh toán này được xác định dựa vào tổng chi phí KCB BHYT của năm trước liền kề để tạm ứng cho năm sau, dẫn đến cơ sở KCB khi có tăng hoặc giảm không điều chỉnh được. Giao dự toán chi thì căn cứ vào năm trước làm cơ sở để tạm ứng cho các cơ sở KCB. Tạm ứng tiền này chưa được sử dụng chính thức, chưa được quyết toán, nhưng cơ quan BHYT thì quyết toán rất chậm, dẫn đến cơ sở KCB khó khăn về nguồn tài chính để hoạt động".

Do vướng mắc trong thanh toán chi phí KCB BHYT, tại Cà Mau, số chi phí vượt tổng mức thanh toán, chưa quyết toán (các năm: 2019, 2020, 2022) là hơn 80 tỷ đồng, tại 30 cơ sở KCB BHYT trong tỉnh.

Do vướng về thanh quyết toán chi phí KCB BHYT, Bệnh viện Y học cổ truyền - Phục hồi chức năng tỉnh Cà Mau gặp nhiều khó khăn về nguồn tài chính để hoạt động.

Trước những bất cập này, Chính phủ ban hành Nghị định số 75/2023, có hiệu lực từ ngày 3/12/2023. Trong đó, bãi bỏ quy định về tổng mức thanh toán chi phí KCB BHYT, thực hiện thanh toán chi phí KCB BHYT theo phương thức thanh toán theo giá dịch vụ.

Ông Trịnh Trung Kiên, Giám đốc BHXH tỉnh Cà Mau, cho biết: "Nghị định 75/2023 bãi bỏ Ðiều 24 của Nghị định 146/2018 về nguyên tắc thanh toán BHYT. Theo quy định tại Nghị định 75/2023, nguyên tắc thanh toán BHYT là cơ quan BHXH thanh toán chi phí KCB BHYT theo giá dịch vụ và theo quyền lợi được hưởng của người tham gia BHYT khi đi KCB và theo giá mua vào theo quy định của Luật Ðấu thầu và thực tế sử dụng cho người bệnh, không còn căn cứ vào tổng mức như Ðiều 24 của Nghị định 146/2018".

Việc bãi bỏ quy định về tổng mức thanh toán chi phí KCB BHYT đã cởi trói cho các cơ sở KCB trong công tác thanh, quyết toán chi phí KCB BHYT với cơ quan BHXH. Theo đó, các chi phí KCB BHYT trong phạm vi quyền lợi được hưởng và mức hưởng của người tham gia BHYT sẽ được cơ quan BHXH thanh, quyết toán đầy đủ. Một điểm nữa, theo Nghị định 75/2023, số tiền vượt tổng mức thanh toán chi phí KCB BHYT của các cơ sở y tế từ năm 2019 đến nay bị cơ quan BHXH treo cũng sẽ được thanh toán bù.

Bác sĩ Nguyễn Quốc Khánh chia sẻ: "Khi Nghị định 75/2023 có hiệu lực, hy vọng các cơ quan có thẩm quyền sớm ban hành thông tư hướng dẫn thực hiện nghị định này. Nếu thực hiện đúng nội dung này, bệnh viện sẽ thuận lợi hơn trong thanh quyết toán BHYT".

Hiện, chi phí KCB BHYT tại Bệnh viện Đa khoa tỉnh Cà Mau còn hơn 18 tỷ đồng từ năm 2019, 2020, 2022 chưa được thanh quyết toán

Ông Trịnh Trung Kiên thông tin: "Ðể quản lý quỹ KCB BHYT, Nghị định 75/2023 quy định giao dự toán chi KCB BHYT hằng năm cho BHXH Việt Nam và BHXH tỉnh. Trên cơ sở lập dự toán của BHXH Việt Nam và BHXH tỉnh hằng năm, BHXH tỉnh sẽ thông báo dự kiến chi KCB BHYT cho từng cơ sở KCB và có trách nhiệm kiểm soát chi phí KCB theo đúng quy định, đúng giá dịch vụ, đúng quyền lợi được hưởng của người tham gia BHYT và đúng giá mua vào của các cở sở KCB theo Luật Ðấu thầu. Ðồng thời, tăng cường kiểm soát để đảm bảo sử dụng đúng dự toán, hiệu quả và đảm bảo quyền lợi cho người tham gia BHYT".

Nghị định 75/2023 cũng quy định trách nhiệm của ngành y tế, phải nâng cao chất lượng KCB và phải có giải pháp để sử dụng hiệu quả, tiết kiệm dự toán chi KCB hằng năm, thực hiện đúng quy trình KCB, thanh toán đúng giá dịch vụ và mua sắm vật tư y tế theo đúng quy định của Luật Ðấu thầu. Ðảm bảo tiết kiệm, chống lãng phí và có giải pháp phòng chống lạm dụng, trục lợi quỹ BHYT và sẽ quy định cụ thể về quy trình KCB, thực hiện các dịch vụ, thực hiện liên thông kết quả xét nghiệm, chẩn đoán hình ảnh, nhằm tiết kiệm, chống lãng phí trong sử dụng quỹ KCB BHYT.

Nghị định 75/2023 được kỳ vọng gỡ nút thắt trong cơ chế thanh toán chi phí KCB BHYT cho đối tượng thụ hưởng chính sách; qua đó thể hiện quyết tâm của Chính phủ, Bộ Y tế và các bộ, ngành trong việc nâng cao chất lượng, hiệu quả KCB BHYT. Nhất là tạo thuận lợi cho người tham gia BHYT, cơ sở y tế và hoạt động quản lý Nhà nước về BHYT; nâng cao hiệu quả quản lý, sử dụng Quỹ BHYT./.

Phúc Duy - Hằng My