Nhiều cơ sở vi phạm lĩnh vực khám bảo hiểm y tế

(CMO) Thực hiện công tác giám định chuyên đề kết hợp giám định trên hệ thống thông tin giám định bảo hiểm y tế (BHYT) tại các cơ sở y tế trong quý 4/2020, Bảo hiểm xã hội (BHXH) tỉnh Cà Mau phát hiện nhiều thiếu sót và vi phạm quy định về điều kiện để thanh toán BHYT.

Thăm khám và điều trị cho bệnh nhân tại khoa nội tim mạch, Bệnh viện đa khoa tỉnh Cà Mau.

Đối với thủ tục hành chính trong công tác khám chữa bệnh (KCB) BHYT còn nhiều sai sót. Cụ thể: thay thế người có đủ điều kiện tham gia KCB không đúng quy định (bác sĩ không có mặt tại phòng khám hoặc ra trực nhưng tài khoản vẫn cập nhật khám bệnh); bác sĩ khám bệnh hoặc vừa khám bệnh vừa làm dịch vụ kỹ thuật vượt công suất trên bàn khám/ngày theo Thông tư số 39/2018 của Bộ Y tế; bác sĩ khám bệnh, thực hiện dịch vụ kỹ thuật ngoài thời gian đăng ký hành nghề KCB tại cơ sở, đăng ký trên trang thông tin điện tử của Sở Y tế; hay bác sĩ khám bệnh vượt quá 200 giờ/năm không đúng quy định theo Ðiều 106, Luật số 10/2012/QH13 và người đọc kết quả xét nghiệm không đúng theo Thông tư 49/2019 của Bộ Y tế.

Trong thanh toán chi phí KCB BHYT có số lượng nhiều hơn, đơn giá cao hơn thực tế sử dụng. Cụ thể: chi phí giường bệnh thanh toán không đúng theo Ðiều 6, Thông tư số 39/2018 và Thông tư số 13/2019 của Bộ Y tế; thanh toán số lượng ngày giường bệnh vượt mức quy định, áp giá thanh toán tiền giường chưa đúng theo quy định (cộng 1 ngày giường bệnh không đúng quy định trong trường hợp ra viện với lý do xin về, áp giá tiền giường nội khoa loại 2 để thanh toán tiền giường cho khoa y học cổ truyền (đúng quy định phải áp giá giường nội khoa loại 3), áp giá tiền giường nội khoa loại 1 cho khoa nội tổng hợp (đúng quy định phải áp giá giường nội khoa loại 2), thanh toán thừa ngày giường đối với bệnh nhân nằm ghép so với giường thực kê tại khoa)…

Ðối với dịch vụ kỹ thuật (DVKT) y học cổ truyền thanh toán hàng ngày nhiều hơn quy định, như điện châm, điện xung, siêu âm điều trị... (theo quy định chỉ thanh toán 1 lần/ngày), thanh toán thừa chi phí DVKT, thanh toán DVKT không nằm trong danh mục được thực hiện, thanh toán thừa công khám đối với bệnh nhân đã có chỉ định điều trị vật lý trị liệu theo liệu trình hay thanh toán DVKT của 1 bác sĩ siêu âm cho 2 bệnh nhân trùng một thời gian, chuyển danh mục DVKT thanh toán có giá cao hơn thực tế hay phẫu thuật nội soi ruột thừa nhưng thanh toán phẫu thuật nội soi viêm phúc mạc ruột thừa…

Ngoài ra thì còn nhiều sai phạm khác, như việc chỉ định cận lâm sàng, thủ thuật ngoài quy định;thanh toán vật tư y tế (VTYT) chưa đúng quy định; chỉ định thuốc điều trị không đúng quy định hướng dẫn của Bộ Y tế tại Thông tư số 30/2018 và Thông tư số 01/2020…

Ðối với các cơ sở y tế tuyến xã còn tồn tại có một số vấn đề, như KCB trái tuyến; thẻ sai nơi đăng ký KCB bệnh ban đầu, sai giới tính (giảm trừ tự động); ký thay không ghi mối quan hệ với người bệnh; nhân viên y tế ký thay cho người bệnh; thuốc chỉ định không đúng theo Thông tư số 30/2018 của Bộ Y tế, như thuốc chứa Trimetazidin, Alphachymotrypsin, Diosmin, nhóm ức chế bơm proton... Chỉ định không đúng theo tờ hướng dẫn sử dụng thuốc. Thelizin (Trạm Y tế xã Phú Thuận). Ovac-20. Lansoprazol, Alzole, Omeptul...

Sử dụng thuốc chưa đúng theo tờ hướng dẫn sử dụng thuốc và Quyết định số 361/QÐ-BYT: Chỉ định 3B (Cosyndo) và các thuốc chống chỉ định các bệnh lý như loét dạ dày, rối loạn chức năng tiền đình, đau cơ... Thanh toán thừa thuốc hoặc thuốc ngoài danh mục sử dụng tại trạm y tế; thanh toán ngày giường sai quy định theo Thông tư số 39/2018 của Bộ Y tế; bác sĩ khám chữa bệnh vượt công suất; nhân viên y tế ra trực, nghỉ phép hoặc đi họp nhưng khám bệnh.

Những hạn chế, sai sót và vi phạm trên vừa được BHXH tỉnh phát hiện thông qua công tác giám định chi phí KCB BHYT tại các cơ sở y tế trên địa bàn tỉnh Cà Mau trong quý 4/2020. BHXH tỉnh đề nghị Sở Y tế quan tâm chỉ đạo chấn chỉnh kịp thời. Ðồng thời, đề nghị các cơ sở y tế rà soát những hạn chế có liên quan, đồng thời có biện pháp xử lý hiệu quả./.

Phúc Duy