Tăng cường công tác giám định bảo hiểm y tế

BHXH Việt Nam đã ban hành Công văn 154 đề nghị BHXH các khu vực, BHXH các tỉnh, thành phố trực thuộc Trung ương tăng cường công tác giám định BHYT.

Theo đó, để tăng cường công tác giám định BHYT, quản lý quỹ BHYT theo quy định của pháp luật, đảm bảo quyền và lợi ích hợp pháp của người tham gia BHYT, BHXH Việt Nam yêu cầu BHXH các tỉnh, thành phố nghiêm túc thực hiện một số nội dung sau:

Chủ động phối hợp chặt chẽ với cơ sở khám, chữa bệnh (KCB) trong tổ chức thực hiện hợp đồng KCB BHYT, các quy định của pháp luật về KCB và pháp luật về BHYT; xác định rõ trách nhiệm pháp lý của cơ sở KCB về thông tin trong hồ sơ bệnh án, số liệu, dữ liệu đề nghị thanh toán chi phí KCB BHYT; cơ sở KCB chịu trách nhiệm hoàn toàn trước pháp luật về tính hợp pháp, tính chính xác của bảng kê chi phí KCB và số liệu đề nghị thanh, quyết toán hằng quý.

Đồng thời, thực hiện nghiêm túc Quy trình giám định BHYT và các văn bản chỉ đạo của BHXH Việt Nam. Thông báo kết luận của lãnh đạo BHXH Việt Nam về công tác giám định BHYT, kiểm soát chi phí KCB BHYT; chịu trách nhiệm về kết quả đối với các nội dung giám định; tăng cường xây dựng và tổ chức giám định các chuyên đề trên địa bàn, đảm bảo chất lượng, hiệu quả; thực hiện tạm ứng, thanh, quyết toán chi phí KCB BHYT đúng quy định của Luật BHYT.

Đề nghị các cơ sở KCB BHYT xây dựng quy định, tiêu chuẩn nhập viện điều trị nội trú phù hợp với yêu cầu chuyên môn, số lượng giường bệnh, điều kiện trang thiết bị và nhân lực theo Chỉ thị 25 của Bộ Y tế về việc tiếp tục tăng cường công tác quản lý, nâng cao chất lượng KCB BHYT làm cơ sở giám định; thực hiện nghiêm Chỉ thị 10 của Bộ Y tế về tăng cường công tác phòng, chống hành vi lạm dụng, trục lợi quỹ BHYT. Đặc biệt, tăng cường kiểm tra, kiểm soát chi phí KCB BHYT, phòng chống lạm dụng, trục lợi quỹ BHYT; kiên quyết từ chối thanh toán các chi phí KCB BHYT đề nghị thanh toán không đúng quy định của pháp luật, sai hướng dẫn chuyên môn, phác đồ điều trị của Bộ Y tế; chuyển hồ sơ đến cơ quan chức năng để xác minh làm rõ, xử lý theo quy định của pháp luật đối với những trường hợp có dấu hiệu vi phạm pháp luật, hành vi lạm dụng, trục lợi quỹ BHYT. Thường xuyên khai thác cơ sở dữ liệu KCB BHYT để phân tích, đánh giá, xác định rõ từng cơ sở KCB có tình trạng gia tăng chi KCB bất thường, không hợp lý; hằng tháng thông báo để cơ sở KCB tự kiểm tra, điều chỉnh; theo dõi kết quả điều chỉnh, báo cáo UBND tỉnh chỉ đạo Sở Y tế phối hợp với BHXH tỉnh tổ chức kiểm tra tại các cơ sở KCB có dấu hiệu tăng chi bất thường hoặc không thực hiện điều chỉnh; phối hợp chặt chẽ với Sở Y tế và các cơ sở KCB BHYT giải quyết kịp thời các vướng mắc phát sinh theo thẩm quyền, đúng quy định pháp luật…

T.A