Thông tuyến khám chữa bệnh bằng thẻ BHYT: Điều trị nội trú trái tuyến tỉnh được hưởng 100% mức đúng tuyến

Theo quy định tại khoản 6, Điều 22, Luật Sửa đổi bổ sung một số điều của Luật Bảo hiểm y tế (BHYT), từ ngày 1/1/2021, người tham gia BHYT khi đi khám chữa bệnh (KCB) không đúng tuyến tại cơ sở KCB tuyến tỉnh sẽ được Quỹ BHYT trả chi phí điều trị nội trú theo phạm vi quyền lợi và mức hưởng như trường hợp KCB đúng tuyến.

Bệnh nhân nằm điều trị tại Trung tâm Y tế TP. Bạc Liêu. Ảnh: T.A

Hiện nay, thiết kế hệ thống y tế tại Việt Nam bao gồm tuyến xã, tuyến huyện, tuyến tỉnh, tuyến Trung ương. Tuyến xã, tuyến huyện để khám và chăm sóc sức khỏe ban đầu cho người dân, còn tuyến tỉnh là KCB chuyên sâu. Nếu áp dụng quy định thông tuyến tỉnh đối với KCB ngoại trú sẽ gây nên tình trạng quá tải bệnh viện. Chính vì vậy, Luật Sửa đổi bổ sung một số điều của Luật BHYT mới chỉ quy định thông tuyến BHYT đối với những trường hợp điều trị nội trú là những trường hợp bệnh nặng, những trường hợp cần chăm sóc nhiều hơn.

Trước ngày 1/1/2021, người có thẻ BHYT đi KCB tại các bệnh viện tuyến tỉnh mà không có giấy chuyển viện từ tuyến dưới, thì được coi là đi KCB trái tuyến và chỉ được Quỹ BHYT thanh toán 60% chi phí điều trị nội trú theo mức hưởng. Tuy nhiên, từ ngày 1/1/2021 trở đi, người tham gia BHYT khi tự đi KCB không đúng tuyến và vào điều trị nội trú theo yêu cầu chuyên môn tại các cơ sở KCB tuyến tỉnh trong phạm vi cả nước sẽ được Quỹ BHYT chi trả các chi phí điều trị nội trú theo phạm vi quyền lợi BHYT và mức hưởng như đi KCB đúng tuyến (tức là người tham gia BHYT sẽ được Quỹ BHYT chi trả theo mức hưởng ghi trên thẻ BHYT là 80%, 95% hoặc 100% chi phí KCB trong phạm vi hưởng với các nhóm đối tượng theo quy định).

Người tham gia BHYT tự đi KCB tại các cơ sở KCB BHYT tuyến tỉnh theo khoản 6, Điều 22, Luật Sửa đổi bổ sung một số điều của Luật BHYT là trường hợp đi KCB không đúng tuyến nhưng được Quỹ BHYT chi trả chi phí KCB nội trú theo mức hưởng như đi KCB đúng tuyến, không được hưởng chế độ không cùng chi trả chi phí KCB như quy định tại điểm c, khoản 1, Điều 22 luật này. Đồng thời, phần chi phí cùng chi trả của người bệnh trong trường hợp tự đi KCB không đúng tuyến, không được xác định là điều kiện để cấp giấy chứng nhận không cùng chi trả trong năm.

Quy định thông tuyến tỉnh trong điều trị nội trú đối với KCB bằng thẻ BHYT theo quy định tại khoản 6, Điều 22, Luật Sửa đổi bổ sung một số điều của Luật BHYT, tạo điều kiện thuận lợi cho người tham gia BHYT khi điều trị nội trú tại các bệnh viện tuyến tỉnh mà không cần giấy chuyển tuyến; bệnh nhân đang đi công tác hay làm việc tại địa phương khác thì được điều trị nội trú ngay tại bệnh viện tuyến tỉnh đó mà không phải về địa phương. Ví dụ, người bệnh có thẻ BHYT do các tỉnh Đồng bằng sông Cửu Long phát hành, lên TP. Hồ Chí Minh làm việc, nếu chẳng may ốm đau, bệnh tật thì có thể đến KCB tại các bệnh viện tuyến tỉnh ở đây. Người bệnh không mất công đi về địa phương để KCB BHYT như quy định trước đây.

Nguyễn Phúc (BHXH tỉnh)