Vướng mắc trong thanh toán khám chữa bệnh BHYT

(CMO) Việc triển khai thực hiện thanh quyết toán theo tổng mức thanh toán tại Ðiều 24, Nghị định số 146/2018 quy định chi tiết và hướng dẫn biện pháp thi hành một số điều của Luật Bảo hiểm y tế, do các văn bản hướng dẫn của cơ quan có thẩm quyền trong thời gian qua chưa bao hàm hết các yếu tố khách quan phát sinh tại cơ sở khám chữa bệnh (KCB). Bộ Y tế chưa có thông tư hướng dẫn chi phí các nguyên nhân tăng/giảm liên quan thuốc, vật tư y tế, dịch vụ kỹ thuật... nhưng thực tế thuốc, vật tư y tế thông qua đấu thầu giá có tăng hoặc giảm. Do đó, chi phí vượt tổng mức tại một số cơ sở KCB năm 2019, 2020 vẫn chưa thống nhất quyết toán.

Tại Bệnh viện Sản - Nhi Cà Mau, qua thời gian dài thực hiện KCB bảo hiểm y tế (BHYT) cũng có nhiều khó khăn, vướng mắc. Vấn đề thẩm định thanh quyết toán chi phí KCB hàng quý theo quy định tại Khoản 2, Ðiều 32, Luật BHYT 2008 (sửa đổi bởi Khoản 21, Ðiều 1, Luật BHYT sửa đổi 2014) có đưa ra thời gian để Bảo hiểm xã hội (BHXH) tỉnh thống nhất số liệu, sau đó thanh quyết toán cho bệnh viện. Tuy nhiên, hiện tình trạng này kéo dài, chậm thanh toán cho đơn vị.

Bệnh viện Sản - Nhi Cà Mau còn gặp vướng mắc trong thanh toán KCB BHYT đối với chi phí phẫu thuật gây tê, gây mê.

Hay vấn đề thẩm định thanh quyết toán phần vượt tổng mức hàng năm, mặc dù bệnh viện thực hiện theo đúng quy định nhưng các cơ quan thực hiện kéo dài, thậm chí cả năm vẫn thưa thanh quyết toán xong khoản vượt mức này, gây khó khăn cho hoạt động của bệnh viện.

Ông Nguyễn Việt Trí, Trưởng phòng Kế hoạch Tổng hợp, Bệnh viện Sản - Nhi Cà Mau, cho biết: "Phẫu thuật sử dụng phương pháp vô cảm gây mê, gây tê theo quy định của Bộ Y tế mới ban hành giá phẫu thuật bằng phương pháp gây mê, hiện chưa có giá của phẫu thuật bằng phương pháp gây tê. BHXH Việt Nam, BHXH tỉnh chưa có căn cứ để thanh quyết toán các khoản phẫu thuật này. Vì vậy, từ năm 2017 đến nay bệnh viện bị treo các chi phí phẫu thuật sử dụng phương pháp gây tê".

Cụ thể, từ năm 2017 đến nay, chi phí Bệnh viện Sản - Nhi Cà Mau bị treo lên tới khoảng 8 tỷ đồng. Hướng khắc phục của BHXH đưa ra là đề nghị bệnh viện tự tính chi phí gây tê, sau đó BHXH Việt Nam sẽ trừ chi phí gây mê rồi sẽ được thanh toán. Tuy vấn đề tự động tính chi phí gây tê gặp nhiều khó khăn nhưng bệnh viện cũng đã tính được chi phí này, tuy nhiên đến nay BHXH vẫn chưa thanh toán.

"Thời điểm dịch bệnh hai năm vừa qua bệnh viện khó khăn về kinh tế, thêm vấn đề chậm thanh quyết toán, các kinh phí còn treo lại, ảnh hưởng rất lớn đến hoạt động của đơn vị. Cụ thể là ảnh hưởng đến đời sống của viên chức, các viên chức cũng nản, bỏ bệnh viện đi tìm công việc khác, đây là một trong những bài toán nan giải của bệnh viện", ông Nguyễn Việt Trí bộc bạch.

Ông Dương Minh Tùng, Phó giám đốc BHXH tỉnh, thông tin, chưa có giá thống nhất trong toàn quốc về phương pháp gây tê trong một số dịch vụ kỹ thuật, như mổ lấy thai, phẫu thuật nội soi, trước đây chưa có quy định. Vấn đề này là vướng mắc, cơ sở KCB sử dụng phương pháp gây tê thì không dùng thuốc mê nhưng vẫn đề nghị thanh toán theo thuốc mê, đây là bất hợp lý ảnh hưởng đến quỹ BHYT cũng như đồng chi trả của bệnh nhân. Tuy nhiên, BHXH Việt Nam, Bộ Y tế đã thống nhất thanh toán giảm trừ chi phí thuốc mê và cộng bổ sung chi phí thuốc tê nhưng cơ sở KCB thời gian qua không đồng ý để cộng thêm, trông chờ hướng dẫn của Bộ Y tế, do vậy đến giờ này Bộ Y tế chưa có hướng dẫn giá thống nhất để thanh toán dịch vụ kỹ thuật gây tê.

Hiện BHXH tỉnh đã giám định thống kê giảm trừ toàn bộ chi phí thuốc mê từ năm 2018 đến nay và đã cùng cơ sở thống nhất bổ sung thuốc gây tê đã tổng hợp gởi về UBND tỉnh, Bộ Y tế để có hướng xử lý.

Bên cạnh gặp khó khăn trong thanh toán BHYT về dịch vụ kỹ thuật gây tê, theo Bệnh viện Sản - Nhi Cà Mau, đã qua giám định viên khi đi giám định còn quá nguyên tắc, quá cứng nhắc cũng gây khó khăn cho cơ sở. Các trường hợp thiếu sót về thủ tục hành chính có thể do người bệnh quên hay bệnh viện kiểm soát không hết, có thể phối hợp điều chỉnh được, nếu sai sót về chuyên môn bị xuất toán thì bệnh viện chấp nhận.

Ðối với hệ thống giám định BHYT tự động, theo quy định, cơ sở KCB gởi dữ liệu KCB lên hệ thống, hệ thống sẽ giám định tự động, các vấn đề sai sót về thủ tục, sai sót về KCB nói chung sau khi giám định xong sẽ trả về cho cơ sở để điều chỉnh. Nếu lỗi khách quan, lỗi hành chính, cơ sở được điều chỉnh để gởi lại. Còn các lỗi chủ quan thì cơ sở chấp nhận. Tuy nhiên, thời gian vừa qua, đối với vấn đề giám định tự động, hầu hết dữ liệu đóng hệ thống mới gởi dữ liệu về, khi đó cơ sở không điều chỉnh được, phải có văn bản gởi BHXH tỉnh, BHXH Việt Nam thì mới điều chỉnh được các lỗi này, nhưng hầu hết lỗi khách quan, gây khó khăn cho đơn vị./.

Phúc Duy